Autorización para diseminar información médica – Permanente

Este formulario le permite elegir a alguien de confianza para que tenga acceso a sus registros de salud. Usted también puede decidir cuánto desea que esa persona sepa acerca de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.