Beneficios
Cambios en el formulario de Priority Partners
Cambios en el formulario de 2025
El cuadro que aparece a continuación describe todos los cambios en nuestro formulario desde que se imprimió la lista del formulario por última vez el 04/01/2025.
| Nombre del medicamento | Descripción del cambio* | Monto del copago | Fecha de vigencia de cambio |
|---|---|---|---|
| Alogliptin tablets | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Alogliptin-metformin tablets | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Fluticasone-salmeterol (generic of Airduo Respiclick) | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| levalbuterol inhaler | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Basaglar KwikPen | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Admelog SoloStar and vial | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Dexcom G6 and G7 products | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Freestyle Libre, Libre 2, and Libre 3 products | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Omnipod products | Cambio de Copago | $1 | 01/01/2025 |
| Androderm (testosterone transdermal) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Jatenzo (testosterone undecanoate) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Dapagliflozin (generic formulation of Farxiga) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Priftin (rifapentine tablet) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Opill (OTC norgestrel tablet) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Ojemda (tovorafenib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Lazcluze (lazertinib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Voranigo (vorasidenib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Pregnyl (chorionic gonadotropin) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Novarel (chorionic gonadotropin) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Generic Chorionic gonadotropin injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Ovidrel (choriogonadotropin alfa) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Follistim AQ (follitropin beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F (follitropin alfa) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F-RFF (follitropin alfa/beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F-RFF Redi-Ject (follitropin alfa/beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Ganirelix acetate injection, Fyremadel Injection (ganirelix acetate) | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Cetrorelix acetate injection (generic of Cetrotide) | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Menopur (menotropins) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Dupixent (dupilumab) | Adición al formulario con PA y QL | $1 | 04/01/2025 |
| Basaglar KwikPen (insulin glargine) | Eliminación del formulario | $3 | 04/01/2025 |
| Trulicity (dulaglutide) | Eliminación del formulario | $3 | 04/01/2025 |
| Adalimumab-ADAZ (unbranded version of Hyrimoz) | Eliminación del formulario | $3 | 04/01/2025 |
| Lantus SoloStar pen and Lantus vial (insulin glargine) | Adición al formulario con PA y QL | $1 | 04/01/2025 |
| Freestyle Libre 2 Plus Sensor | Adición al formulario con PA y QL | $1 | 04/01/2025 |
| Freestyle Libre 3 Plus Sensor | Adición al formulario con PA y QL | $1 | 04/01/2025 |
| Imkeldi (imatinib) oral solution | Adición al formulario con PA y QL | $1 | 04/01/2025 |
| Danziten (nilotinib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 04/01/2025 |
*LC = límite de cantidad, AP = autorización previa, TE = tratamiento escalonado, FF = fuera de formulario, N/A = no aplicable
Recursos para Afiliados
Se pueden enviar por correo las versiones en papel de todos los formularios para miembros
Todos los documentos están disponibles en papel sin cargo. Para solicitar una copia en papel, llame a Atención al Cliente al:
De lunes a viernes, de 8 a.m. to 5 p.m.
