Beneficios
Cambios en el formulario de Priority Partners
Cambios en el formulario de 2025
El cuadro que aparece a continuación describe todos los cambios en nuestro formulario desde que se imprimió la lista del formulario por última vez el 01/01/2025.
| Nombre del medicamento | Descripción del cambio* | Monto del copago | Fecha de vigencia de cambio |
|---|---|---|---|
| Alogliptin tablets | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Alogliptin-metformin tablets | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Fluticasone-salmeterol (generic of Airduo Respiclick) | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| levalbuterol inhaler | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Basaglar KwikPen | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Admelog SoloStar and vial | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Dexcom G6 and G7 products | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Freestyle Libre, Libre 2, and Libre 3 products | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Omnipod products | Copayment Change | $1 | 01/01/2025 |
| Androderm (testosterone transdermal) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Jatenzo (testosterone undecanoate) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Dapagliflozin (generic formulation of Farxiga) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Priftin (rifapentine tablet) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Opill (OTC norgestrel tablet) | Agregado al formulario | $1 | 01/01/2025 |
| Ojemda (tovorafenib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Lazcluze (lazertinib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Voranigo (vorasidenib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 01/01/2025 |
| Pregnyl (chorionic gonadotropin) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Novarel (chorionic gonadotropin) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Generic Chorionic gonadotropin injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Ovidrel (choriogonadotropin alfa) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Follistim AQ (follitropin beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F (follitropin alfa) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F-RFF (follitropin alfa/beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Gonal-F-RFF Redi-Ject (follitropin alfa/beta) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Ganirelix acetate injection, Fyremadel Injection (ganirelix acetate) | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Cetrorelix acetate injection (generic of Cetrotide) | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
| Menopur (menotropins) injection | Agregado de AP con LC | $1 | 01/01/2025 |
*LC = límite de cantidad, AP = autorización previa, TE = tratamiento escalonado, FF = fuera de formulario, N/A = no aplicable
Recursos para Afiliados
Se pueden enviar por correo las versiones en papel de todos los formularios para miembros
Todos los documentos están disponibles en papel sin cargo. Para solicitar una copia en papel, llame a Atención al Cliente al:
De lunes a viernes, de 8 a.m. to 5 p.m.
