Formularios para miembros

Este formulario le permite elegir a alguien de confianza para que tenga acceso a sus registros de salud. Usted también puede decidir cuánto desea que esa persona sepa acerca de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

Al igual que la versión “permanente” de este formulario, usted puede elegir a alguien de confianza para que tenga acceso “una sola vez” a una parte específica de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

Si su médico no puede sustituir un ingrediente en una medicación o le prescribe una droga diferente, tendrá que completar este formulario para solicitar autorización previa para una droga compuesta.

Si usted previamente pagó prescripciones sin usar su seguro de Priority Partners, puede completar este formulario para comenzar con el proceso de reembolso. Nota: Su solicitud será revisada y no se garantiza el reembolso.

Este formulario debe ser usado ÚNICAMENTE si presenta reclamos para cobertura de prescripción secundaria. Nota: Su solicitud será revisada y no se garantiza el reembolso.

Las drogas que no están enumeradas en el recetario deben ser aprobadas por su médico antes de que puedan surtirse en la farmacia. Para que su médico solicite a Priority Partners que le cubra una medicación, imprima este formulario y lléveselo a su médico de atención primaria para que lo complete y envíe.

Si tiene más de 18 años de edad, completar este formulario le dará el derecho a representar y tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud de un menor que tenga 17 años o menos. El adulto representante sólo puede ser el padre del menor, su padrastro, su tutor legal o su familiar cuidador.